Dr HashemzadeDr Hashemzade
دکتر مجتبی هاشم زاده
دکتر مجید هاشم زاده

-          رضایت و برائت نامه جهت انجام اعمال جراحی چاقی
-          اینجانب                  فرزند                  به شماره شناسنامه               کد ملی 
-          تلفن                    و آدرس
-          در صحت و سلامت کامل عقلی و روانی و به دور از هر گونه تحریک و تشویق و پافشاری وضمن مشورت با اعضای خانواده خود و افراد ذیصلاحی که مورد قبولم هستند  کلیه مفاد متن زیر را به دقت مطالعه کردم و تمامی ابهامات خود را رفع نمودم.
-          در ضمن با تقبل پرداخت کلیه هزینه های عمل جراحی و درمان که قبل از هرگونه اقدامی به اطلاع من رسیده و با رضایت کامل نسبت به پرداخت آن اقدام نموده ام و با تمامی بندهای آن موافقت کامل دارم.
-          اینجانب به مشکل اضافه وزن (چاقی)خود واقفم و آگاهانه جهت مشاوره و درمان به آقای دکتر هاشم زاده و تیم همکاری کننده با وی مراجعه کرده ام.
-           
-          اینجانب مبتلا به هیچگونه بیماری و یا مشکل آناتومیک نبوده و سابقه ابتلا به بیماریهای عفونی و اعصاب و مصرف مواد مخدرو مشروبات الکلی و داروو یا مکمل های خاص را نداشته ام. (خانمها) باردار نمی باشم و در صورت مثبت بودن هر کدام از موارد فوق به پزشک معالج خود اطلاع داده و درپایین این برگه ثبت می نمایم.
-           
-          من متقاعد شده ام که درمان اضافه وزن من و سایر علل وابسته به آن با روش جراحی امکان پذیر میباشد و ضمن موافقت با این امر به پزشک معالج خود این اجازه را میدهم که در صورت صلاحدید (در حین و یا بعد از عمل)هرگونه اقدام و یا عمل جراحی دیگری را نیز که جهت ارتقائ سلامت من لازم باشد انجام دهد. در ضمن کلیه هزینه های آن را قبول کرده و پرداخت می نمایم.
-           
-          تمامی احتمالات و عوارض ناشی از عمل جراحی و همچنین خطرات احتمالی آن به عنوان یک کار تهاجمی از زمان بیهوشی تا چندین سال بعد از آن بصورت کاملا روشن به من تفهیم و رفع ابهام کامل شده است. همچنین صراحتا بیان شد که در صورت نیاز به بستری شدن طولانی مدت یا اعمال جراحی تکمیلی و یا اعمال جراحی جهت اصلاح عوارض احتمالی ایجاد شده کلیه هزینه های آن بر عهده خودم می باشد.
-           
-          متعهد میشوم که کلیه دستورات پزشک معالج خود (دستورات قبل و بعد از عمل جراحی دستورات غذایی دارویی ...)را به درستی انجام دهم و در صورت بروز هرگونه تغییر(اعم از بارداری مصرف داروهای هورمونی و.....) به پزشک معالج خود اصلاع داده و دستورات ایشان را بدرستی انجام دهم.
-           
-          اینجانب                           مطالب فوق را بدقت خوانده و ضمن قبول تمامی مطالب درصورت بروز هرگونه عارضه احتمالی هیچگونه شکایت و اعتراضی (نه خود و نه هیچ یک از اعضای خانواده و آشنایان) از پزشک معالج خود آقای دکتر هاشم زاده و دکتر کرمی راد و تیم همکاری کننده با وی نداشته و رضایتمندی کامل خود را اعلام میدارم.

-           
-           
-          امضا و اثر انگشت                                                  تاریخ
-           
-           
-          امضا و اثر انگشت همراه و ذکر نسبت با بیمار
-           
-          آدرس و شماره تماس همراه بیمار: